SINIESTROS DE AUTOS

   1.-Si ya ha rellenado el parte de declaración amistosa de accidente de automóvil y dispone de escaner, pulse aqui para mandárnoslo por e-mail.   Recuerde adjuntar el archivo que contenga el parte escaneado. El formato aconsejado para escanear el documento es el *.pdf (Acrobat Reader) siendo también válidos los formatos; *.tif, *.gif y *.jpg

   2.-Si no dispone de escaner, para que podamos recibir la información necesaria para comenzar la tramitación del siniestro que ha sufrido, por favor, rellene todos los campos que aparecen a continuación y pulse "enviar".

Declaración amistosa de accidente de automóvil

No implica reconocimiento de de responsabilidad, pero una correcta consignación de todos los datos, facilita la tramitación.

1.Fecha accidente

hora

2.Lugar (Estado, provincia, población, calle o carretera, etc.)
3.Victima(s)incluso leves (s)
No Si *
4.Daños materiales distintos a los de los vehículos A y B
No Si *
5.Testigos Nombre, dirección, y teléfono (precisar cuando se trata de ocupantes sin son del A o del B).
vehículo A
12. Circunstancias
Hacer "click"(v) en cada
casilla que proceda para
precisar el croquis.
vehículo B
6. Asegurado
(Vease póliza de Seguro)
A
B
6. Asegurado
(Vease póliza de Seguro)
Nombre y apellidos
1
Estaba estacionado
1
Nombre y apellidos
Dirección (calle y nº)
2
Salía de un estacionamiento
2
Dirección (calle y nº)
Localidad (y c. postal)
3

Iba a estacionar
3
Localidad (y c. postal)
N.º telf. (de 9h. a 17h.)

¿El asegurado puede recuperar el IVA referente al siniestro?
No Si
4
Salía de un aparcamiento, de un lugar privado, de un camino de tierra
4
N.º telf. (de 9h. a 17h.)

¿El asegurado puede recuperar el IVA referente al siniestro?
No Si
7. Vehículo
5

Entraba a un aparcamiento, a un lugar privado, a un camino de tierra
5
7. Vehículo
Marca, modelo
6
Entraba en una plaza de sentido giratorio
6
Marca, modelo
Nº de matrícula (o bastidor)

7

Circulaba por una plaza de sentido giratorio
7
Nº de matrícula (o bastidor)

8. Aseguradora
8
Colisionó en la parte de atrás al otro vehículo que circulaba en el mismo sentido y en el mismo carril
8
8. Aseguradora
N.º de póliza
9
Circulaba en el mismo sentido y en carril diferente
9
N.º de póliza
N.º de carta verde
(para los extranjeros)

10
Cambiaba de carril
10
N.º de carta verde
(para los extranjeros)

válido hasta
11
Adelantaba
11
válido hasta
¿Los daños propios del vehículo están asegurados?
No Si
12

Giraba a la derecha
12
¿Los daños propios del vehículo están asegurados?
No Si
9. Conductor
(ver permiso de conducir)
13

Giraba a la izquierda
13
9. Conductor
(ver permiso de conducir)
Nombre y apellidos
14
Daba marcha atrás
14
Nombre y apellidos
Dirección
15
Invadía la parte reservada a la circulación en sentido inverso
15
Dirección
Permiso de conducir Nº
16
Venía de la derecha
(en un cruce)
16
Permiso de conducir Nº
Categoría(A,B,...)
17
No respetó la señal de preferencia
17
Categoría(A,B,...)
Expedido en
el

Indicar n.º casillas marcadas
Expedido en
el
10. Indicar el punto de choque inicial

           

           

13.Descripción del croquis del accidente
(describir el croquis con palabras)

10. Indicar el punto de choque inicial

           

           

11. Daños apreciados

11. Daños apreciados

14. Observaciones

. . 14. Observaciones

.
A


B
.

*En caso de heridos o daños materiales distintos que los de los vehículos A y B, recoger en el siguiente formulario los datos de identificación, dirección, etc.

Declaración:
(A cumplimentar por el asegurado. Enviar dentro de los 7 días siguientes a la ocurrencia del accidente)

16. NOMBRE DEL ASEGURADO:
17. DESCRIPCCIÓN DEL ACCIDENTE:
18. INTERVENCIÓN AUTORIDADES: No Si

POLICÍA QUE INTERVINO:

JUZGADO:

22. PERITACIÓN:
VEHÍCULO ASEGURADO: Color Taller en que será reparado
VEHÍCULO CONTRARIO: Color Taller en que será reparado
OTROS DATOS:
23. OTROS VEHÍCULOS INTERVINIENTES (Además del A y B)
VEHÍCULO C
VEHÍCULO D
MARCA.................
MODELO...............
MATRICULA...........
ASEGURADORA......
Nº DE POLIZA........
DAÑOS VISIBLES....
24. DAÑOS A LAS COSAS Y ANIMALES:
25. DAÑOS A LAS PERSONAS VICTIMAS. (Si existen más de dos víctimas, utilizar el campo de texto para comentarios adicioneales que hay al final del formulario)
VÍCTIMA 1
VÍCTIMA 2
NOMBRE...................
APELLIDOS...............
DIRECCION..............
EDAD Y ESTADO CIVIL......
PROFESION Y SEXO.......
PARENTESCO CON CONDUCTOR...
PARENTESCO CON ASEGURADO...
ASALARIADO DEL ASEGURADO......... No Si
No Si
CONDICION DE LA VICTIMA...
                 PEATON
                 CONDUCTOR VEHICULO
                 OCUPANTE    VEHICULO
PEATON
CONDUCTOR VEHICULO
OCUPANTE    VEHICULO
DESCRIPCION DE LAS LESIONES...
CENTRO ASISTENCIAL.................

A continuación dispone de un espacio para hacer todos los comentarios que crea oportunos.



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Correduría de seguros F. GONZALO JUANAS, S.L. Reg. M. Madrid - Tomo 10.698, Libro 0, Folio 11, Secc. 8, Hoja M-169339, Inscripción 1ª,CIF B-8137730, nº Reg. D.G.S. J-1450. Colegiado nº 13758.
Constituida garantía conforme al Art. 15, Ley 9/1992 de 320 de Abril