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Formulario de SINIESTROS DE HOGAR
   
Datos del Seguro
               
Nº poliza:        
Fecha del siniestro        
hora: :      
 
Datos personales
               
Nombre:        
DNI:            
Telefono:            
Dirección:        
CP:            
Provincia:            
Empresa:            
E-mail:            
 
Lugar del Siniestro
               
Dirección:        
CP:            
Provincia:            
               
Descripcion del Siniestro (a continuacion describa lo sucedido lo mas fielmente posible)
               
       
               
Valoracion estimativa de los daños
               
Daños propios:        
         
         
Continente            
Contenido            
         
Daños a terceros:        
         
Continente            
Contenido            
               
Perjudicados
               
Nombre:            
Telefono:            
Dirección:            
Comentario:            
               
Testigos (si procede)
               
Nombre:            
Telefono:            
Dirección:            
               
Observaciones
               
Comentario:    
               
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